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糖尿病

糖尿病の診療ガイドラインによると血液検査で過去1~2カ月の血糖値の平均値を示す「HbA1c(ヘモグロビン・エーワンシー)」が6.5以上、空腹時血糖値が126mg/dl以上の両方を満たすと糖尿病とされます。どちらか一方が基準を超えた場合には再検査をし、繰り返し異常なら糖尿病となります。
空腹時血糖値が110mg/dl以上126/dl未満は「境界型」と呼ばれます。
空腹時血糖値が130mg/dlぐらいをほうっておいても進行しない人が意外にいます。

インスリン

 インスリンは血糖値を下げるホルモンというよりはインスリンは体の細胞で糖を利用できるようにするホルモンです。
 

糖尿病の人はインスリンの効果が不足して、体の細胞で糖が十分利用できなくなっている状態です。
糖尿病はインスリンが出なくなったり効かなくなったりするために、体の細胞で糖分を利用することができず、その結果、血糖値が高くなってしまう病気です。

糖尿病患者の寿命

一般に糖尿病の患者さんは、健康な人に比べて10円寿命が短いと言われています。
1970年頃 欧米の研究報告からきていますが、44歳~55歳の男性1万人を追跡したものです。
1980年頃 10年後には糖尿病患者は20%の人が亡くなっていました。
1990年頃 健康な人の20%亡くなりました。
これにより10年寿命が短いと言われています。

 

2016年 アメリカで糖尿病患者と糖尿病でない人の寿命を比較した研究が発表されました。 50歳以上の2万人を1998年から2012年にわたって追跡し、寿命を比較しています。結果は50歳の糖尿病患者で寿命が4・6年短く、6~7年早く合併症のため生活に支障が出ると報告されています。しかし以前の研究とは糖尿病の基準が異なります。

現在の糖尿病の基準で診断された人の寿命は5年ぐらい短いのかもしれません。

合併症

 糖尿病の三大合併症は網膜症、腎症、神経障害です。
 
網膜症は、目の合併症で目の網膜という部分に出血し視力に影響がでます。悪化すると失明することもあります。
腎症は、はじめは尿にたんぱく質が出て足がむくむなどのネフローゼという状態になりますが、さらに進むと最終的には腎臓の機能が失われて、人工透析が必要になります。人工透析の原因となる病気として最も多いのが糖尿病です。
神経障害は、手足がしびれたり感覚が麻痺したりする症状が出ます。神経の麻痺が進行すると、やけどや傷に気が付かずに悪化したり、足を切断しなくてはいけなくなったりします。
 
平均年齢54歳の糖尿病と診断された、HbA1cが平均8%ぐらいの患者では、診断後10年で
3.5%が片目を失明し、0.8%が人工透析になり、1.6%が足首以上の足の切断手術を受けたという報告があります。
この報告の人たちは診断後に放置したわけではなく、食事や運動療法などを行い、血糖値が270mg/dlを超えるようなら薬を使うなどの治療をした人たちです。
 
1998年 イギリスから報告された研究結果ではHbA1cが平均8%の糖尿病患者で目や腎臓、心臓、脳、手足の血管を含むすべての合併症が1年間で1000人中46人と報告されています。
糖尿病でない人が40~80人に1人ぐらいの発症率のところ糖尿病患者は20人に1人発症しています。
 
2011年 日本で糖尿病患者1000人の2グループについて1年にどのくらいの人に心筋梗塞や脳梗塞が起きるかを研究し心筋梗塞は9.6人と4.4人で脳梗塞は6.3人と3.1人でした。
糖尿病の人は心筋梗塞や脳梗塞を糖尿病でない人より4倍くらい起こしやすいと言われています。
 

血糖値を薬で下げると合併症はどうなるか

 血糖値を下げることは合併症を予防することにつながらないようです。
 
1970年 ランダム化比較試験という質の高い研究で血糖値を下げるのみ薬やインスリン治療による合併症の予防効果を検討した研究です。のみ薬やインスリン治療で血糖値が下がったにもかかわらず、糖尿病の合併症は減るどころかむしろ増えたというものでした。
トルブタミドという飲み薬を使ったグループでは、心筋梗塞や脳卒中による死亡ががプラセボ(偽薬)のグループより3倍多いという結果でした。またインスリン治療をしたグループもプラセボのグループより合併症による死亡がやや多くなっていました。
 
1990年代 血糖値を下げることにより合併症をある程度減らすことが複数の研究で示されるようになりました。しかし血糖値を下げても合併症が減らなかったり死亡が増えたりしたという研究結果は今も出ています。
 
1998年 イギリスの研究では網膜症・腎症・心筋梗塞・脳卒中などの合併症全体の予防効果が示されました。1987年より3867人が参加してはじまりました。参加者の空腹時血糖値は平均144mg/dlで2グループにわけた。
①当時イギリスで正常値とされた108以下を目指してインスリンか経口糖尿業薬で積極的に治療するグループ2729人
②270mg/dlを超えるまでは積極的な治療をしないグループ1138人
合併症の減少効果を調べました。
 
当初は薬で血糖値を下げることにより合併症全体が40%ぐらい減少すると見込んでいましたが研究が進むにつれてそこまでの予防効果がないことがわかり方針を変更しました。
新たに研究に参加してくれる患者をつのり、さらに長期に観察することにしました。
1997年の時点で12%の合併症の予防効果が示されました。
 
この研究の詳細をみるとHbA1cが平均8%の患者に経口薬やインスリン治療を行い7%まで下げた効果は、1年に4.6%の合併症発症率を4.1%に減らすというものです。
HbA1cが平均8%の人は積極的に治療しなくてもいいのかもしれません。
これまでの論文をみる限り正常な血糖値を目指して厳しく薬物治療をすべきだという研究結果は示されていないのです。
 

遺産効果

 糖尿病は、発症直後から薬やインスリンで厳しい治療をすると、その効果は10年を経過した後も継続していて、途中から厳しい治療をしても追いつけない「遺産効果」があるという考え方です。
10年程度HbA1cを7%にまで下げる厳しい治療をすると、積極的に治療をおこなわなかった場合と比較して、その後10年の経過の後も、年率5.2%の合併症を4.8%に減らすくらいの「遺産効果」がでるという結果です。
イギリスの上記の研究に参加した患者をその後10年にわたって追跡した結果にもとづいています。
「遺産効果」の研究はHbA1cが平均8%から7%程度に下げる厳しい治療を行ったグループと、積極的に治療をおこなわなかったグループを比較し、治療による予防効果が示された後の話です。
積極的に治療をおこなわなかったグループにも10年遅れて7%を目指して厳しい治療をおこない、最初から厳しい治療をしていたグループと合併症の発症率を比較しています。
最初の研究開始から20年がたって、ふたつのグループに同じ治療をしてからだと10年での治療結果は、網膜症・腎症・神経障害・心筋梗塞・脳卒中などの合併症の発症率は、当初は積極的に治療をおこなっていなかったグループで年率5.2%、最初から厳しい治療をおこなったグループで年率4.8%でした。
 

肥満の糖尿病患者

 糖尿病の薬にはインスリン・スルホニル尿素(SU)剤・メトホルミン・ピオグリタゾン・DPP-4阻害薬・SGLT2阻害薬など色々あるようです。
これらで合併症予防効果が明確に示されているのはメトホルミンのようです。
 
1998年 上記のイギリスの研究で参加した糖尿病患者のうち医学的に肥満と判断される肥満度20%以上の糖尿病患者を対象にメトホルミンで厳しい治療をするグループと、当初は薬物治療を厳しく行わないグループで合併症全体を比較してみました。
結果は年率4.3%の合併症が年率3.0%に減るというものでした。インスリンやSU剤で治療したグループは年率4.3%の合併症が年率4.0%に減るというものでした。
ただHbA1cでみるとメトホルミンで治療したグループは7.4%、インスリンやSU剤は7%で血糖を下げる効果は他の治療薬より弱かったのです。

合併症の予防効果

DPP-4阻害薬の系統にはジャヌビア・グラクティブ・エクアなどがありますが、これらには血糖値を下げるという研究結果はりますが、合併症を予防したという研究結果が示されてないようです。
 
GLP-1受容体作動薬のビクトーザ・ビテュリオンなど
SGLT2阻害薬のスーグラ・フォシーガ・カナグルなど
どちらも糖尿病の合併症についての効果を検討した論文が発表されています。
いずれの研究も糖尿病患者を対象に、これまでの治療に対して新しい薬を追加する群とプラセボ(偽薬)を比較して、心筋梗塞や脳卒中などの心血管系の合併症に対する効果を検討しています。
 
GLP-1受容体作動薬であるセマグルチドを週1回の注射を2年間行った結果、脳卒中や心筋梗塞などの合併症の発症率はプラセボのグループで年率8.9%に対し、セマグルチドのグループで年率6.6%となり1000人の合併症が74人へと26%少なくなるというものです。
しかし、糖尿病性網膜症という目の合併症でみると、プラセボのグループの年率1.8%に対し、セマグルチドのグループで3%と100人の網膜症が176人まで多くなる結果になりました。
 
SGLT2阻害薬カナグリフロジンは心筋梗塞や脳卒中の発症率に関しては年率3.2%から2.7%まで少なくなるという効果がある一方、糖尿病による壊疽のために足の切断になった人の発症率が0.34%から0.63%へ、骨折が1.2%から1.5%になるというものです。
 

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